Estreno blog, por si acaso…

Hola,

Soy Carlos López Cubas, fisioterapeuta bloggero desde hace unos años.

Mi blog, desde 2008, es http://osteonfisioterapia.blogspot.com/

Dados los fallos en el sistema de blogger, utilizado por mi blog, he decidido estrenar en WordPress este sitio para poder seguir compartiendo mis entradas.

Si habéis llegado aquí, y advertís la falta de continuación en los posts, es porque sigo escribiendo las entradas en mi blogspot de blogger, así que quedáis invitados a pasar por allí.

¡Un saludo!

>Los tatuajes de Ötzi

>Acabo de asistir a una exposición dedicada a Ötzi, el hombre del hielo.

Hace 20 años encontraron en los Alpes esta momia de un hombre que fue aseteado por la espalda y dejado a su suerte hace unos 5300 años. Desde entonces y hasta ahora, no han cesado los descubrimientos, fruto de la investigación de este sorprendente, aunque casual, hallazgo.

Aunque son muchos los datos curiosos que se han extrapolado de la momia de Ötzi, me ha llamado curiosamente la atención la presencia de unos 60 tatuajes y, sobre todo, su interpretación.

Al parecer, y en relación con los hallazgos radiológicos, Ötzi sufría un avanzado estado de artrosis, más acusado precisamente en las zonas tatuadas. Presumiblemente, estas zonas desencadenarían más dolor, que los terapeutas del momento intentaban paliar con pequeñas incisiones cutáneas que posteriormente frotaban con carboncilla.

Lejos de los fines estéticos, estos tatuajes parecen ser técnicas analgésicas, algo así como seccionar las finas fibras neuronales, o una acupuntura rudimentaria.

Una forma como otra para acceder desde la periferia al dolor…

>Patología de cadera en el niño (parte I)

>Son 3 las principales patologías de cadera que pueden aparecer en el niño. Estas situaciones aparecen a distinta edad, siendo éste uno de los rasgos diferenciales.

Comenzamos, cómo no, con el nacimiento, y la primera de estas situaciones clínicas, la displasia del desarrollo de la cadera (también llamada luxación congénita de cadera).

Displasia del Desarrollo de la Cadera

La displasia del desarrollo de la cadera es la malformación ortopédica de gravedad más frecuente del ser humano, y se presenta como una anomalía en las superficies acetabular y/o femoral que conforman la articulación de la cadera. Esta displasia, de desarrollo en la etapa intrauterina, supone una incongruencia articular que puede derivar en una luxación.

Es más frecuente en niñas (incidencia de aproximadamente un 2%, más del doble que en niños), debido a una mayor sensibilidad a la relaxina, hormona materna que induce la laxitud ligamentaria y puede contribuir a la inestabilidad de la cadera. Cuando hay una presentación de nalgas, aumenta la probabilidad de la displasia por la disposición de los miembros inferiores a nivel intrauterino.

El protocolo diagnóstico de detección de la displasia del desarrollo de cadera no está demasiado consensuado, pero lo mayormente aceptado, atendiendo al elevado número de falsos positivos y negativos con las diferentes formas de exploración clínica y de imagen, es:

Test de Ortolani o Barlow positivo, derivación a ortopedia (no hay evidencia que sustente la práctica de prueba de imagen, ni la aplicación de un doble pañal).

En caso de que los resultados sean dudosos, o en caso de riego (cuando concurren factores como el sexo femenino, antecedentes familiares de displasia y presentación de nalgas), aunque los tests nos sean concluyentes, se recomienda un examen de seguimiento por el pediatra tras 2 semanas, y posiblemente un estudio ecográfico.

Las principales maniobras diagnósticas utilizadas son

• Maniobra de Ortolani: Pretende comprobar la reducción de una cadera previamente luxada. Debe realizarse con el reción nacido en decúbito supino, relajado y flexionándole nosotros las caderas y rodillas en 90º a base de pinzarle el muslo entre el pulgar por la cara interna y el 2º y 3º dedo que apretarán el relieve del trocánter hacia dentro, hacia el borde acetabular. Si hay luxación y se reduce oiremos un “cloc” fuerte y notaremos el resalte del muslo que se alarga. La percepción de un chasquido, crepitación o clic es normal y no debe inducir a sospecha clínica.

• Maniobra de Barlow: Busca comprobar la luxabilidad de una cadera reducida. Se aplica en decúbito supino con las caderas en abducción de 45º, mientras una cadera fija la pelvis, la otra se movilizará suavemente en aducción y abducción intentando deslizarla sobre el borde acetabular, intentando luxarla al aducir, empujando con el pulgar el cuello del fémur hacia fuera y hacia atrás mediante la presión axial sobre la diáfisis, y luego reduciéndola en abducción.

La prueba de Ortolani indica una luxación, y la de Barlow una cadera luxable o displásica.

El tratamiento busca la reducción de las caderas luxadas y subluxadas, para que la cápsula articular se adapte a la situación en reducción, y al retraerse sobre los elementos articulares mantenga la reducción conseguida, resolviendo de esta forma la displasia cotiloidea.

La precocidad en el tratamiento, y por tanto en el diagnóstico, es fundamental. En las caderas inestables, el tratamiento intentará evitar su evolución hacia luxaciones o subluxaciones, mientras que en las subluxadas o luxadas se buscará su pronta reducción.

Una feliz criatura con un ejemplo de férula ortopédica para la Displasia del Desarrollo de la Cadera: arnés de Pavlik

Las medidas ortopédicas (férulas de abducción como el arnés de Pavlik (sistema de correas para niños menores de 6 meses) y la férula de Milgram (especie de asiento de pasta que se utiliza después de los 6 meses), u otras como la Windell, Tübingen,…), se reservan para recién nacidos y lactantes menores. En los mayores y en el niño que ya camina, los tratamientos se complican, precisando reducciones progresivas por tracción continua y, en ocasiones, cirugía. Tanto los propios tratamientos, como las posibles imperfecciones anatómicas residuales en el cótilo, entrañan riesgo de sufrir futuros procesos degenerativos, algo a tener en cuenta en posteriores revisiones.

>Mi ex-menisco (parte III)

>

En quirófano

Esta es mi querida pierna, unas horas antes de la intervención

El día de la intervención, la gente que te circunda ya se ha encargado de que estés nervioso, preguntándote durante los días anteriores si estás nervioso. Así que ahí estás, rellenando papeles y firmando más consentimientos, repitiendo tu fecha de nacimiento y que no has comido nada desde ayer a unas cuantas enfermeras, y disfrazándote de nuevo con pijamas de hospital.

Cuando te llevan a quirófano, te ves transportado en la cama, en ese típico plano contrapicado dinámico del que abusan en la serie ER (urgencias). Aunque ahora me parece algo incluso artístico, entonces no me hizo ni pizca de gracia..
Después te aparcan junto a otras camas, y las batas que te orbitan pasan a ser verdes. Hasta que en algún momento aparece una enfermera que se dirige a ti, y durante una conversación prefabricada te pincha una vena del dorso de la mano y deja la aguja pegada con esparadrapo y 3 tubos huecos al aire. Uno de ellos se ve ocupado con prontitud por un tubo transparente que llega a un gotero con algo “para que estés más tranquilo”.

El traumatólogo-cirujano aparece por la sala, y me resume la función por venir. Me invita a ver por el monitor  la intervención, y acepto encantado.

Entonces aparece el anestesista, el de la entrevista de unos días atrás, esta vez con mascarilla y una acompañante cargada de artilugios. La enfermera me avisa “notaras algo muy frío”, algo que de hecho ocurre, y me rocía con un spray la espalda. El anestesista avisa después que se avecina un pinchazo, me colocan en posición de slump, y acto seguido una extraña sensación eléctrica recorre desde la espalda hasta los pies.

De ahí paso a la mesa de quirófano (paso yo solito, es lo último que hago yo solito hasta varias horas después), donde me “acomodan”. Dejan una sábana frente a mi a modo de parapeto para no verme las piernas, varias personas van poniendo y quitando cosas en ese campo que queda cubierto por la sábana,  y tras unos minutos, el cirujano se acerca para comenzar su labor.

Aunque no es el de mi rodilla, se parece bastante al panorama que se apreció en las primeras imágenes artroscópicas

En el monitor aparece de repente la imagen del interior de mi rodilla. “Este es tu menisco interno, este el ligamento cruzado anterior (por cierto, en dos fascículos, una variante relativamente frecuente), esto de aquí es el menisco externo, la rótula, el cóndilo,… volvemos al menisco interno,… y ahí está el fragmento roto. Es una rotura pediculada del menisco interno” mientras comenta esto último, mueve con uno de esos artilugios introducidos en la cápsula de mi rodilla un fragmento de blanquecino fibrocartílago. El fragmento baila con la marea provocada por el suero inyectado en la rodilla, y de repente aparece otro instrumento con una tijerita en la punta, que con 3 “chacs” separa el fragmento del resto de menisco. “aspirador” y adiós trocito de menisco.
Dos de los tubos que están usando para inyectar el suero y expandir mi cápsula articular, están a la vista a unos 15 cm de mi cara. Tras el tercer “chac” observo con detenimiento el tubo del aspirador, esperando ver pasar mi ex-menisco, pero creo que miro muy tarde porque no consigo verlo.

El cirujano me explica en esos momentos que va a ir retirando las partes inestables del menisco restante, y sigue cortando pequeños fragmentos hasta dejar un borde limpio. Los trocitos recortados bucean unos segundos, hasta ser aspirados. Me explica que prefiere optar por la máxima economía en la cirugía, y dejar todo el menisco que pueda.

Y, tras una última indagación con la cámara por los recovecos de mi expandida articulación, se acaba la película. El cirujano saca los tubos, y se acerca para recapitular, de forma concisa, su intervención.
Dos personas se acercan al puesto del cirujano, supongo que a coser y vendar mi pierna. Aunque durante la operación algo de confusa propiocepción me ha ido informado de los quehaceres del cirujano, ahora no noto nada, y para cuando retiran la sábana, ya tengo la pierna vendada desde el tobillo hasta casi la ingle.

Y esta es mi querida pierna, de nuevo, unos minutos después de la intervención… aunque en esos momentos no la sentía como mía por la anestesia, pero en la foto sale igualmente

Dos celadores se acercan con la cama con la que me trajeron y una plancha roja, que me recuerda las camillas esas de salvamento. Me vuelcan de lado, y cuando quiero darme cuenta, estoy deslizándome como en un tobogán hacia la cama.

Con el oportuno chiste de “te imaginas que se quema el hospital y todos gritamos “maricón el último”", tras el cual compruebo que ni noto ni muevo absolutamente nada de cintura para abajo, me dirigen a una salita “de despertar”.

Continuará…

>El complejo radicular

>Hagamos un breve recuerdo de neuroanatomía.

Este esquema tan hermosamente decorado con un fondo marítimo, en concreto una fotografía durante una travesía de vela latina por la Albufera de Valencia, representa el complejo radicular.

Es una diapositiva que preparé para los cursos de Neurodinámica, y como varios alumnos, con aquello de “¿esto nos lo vas a pasar?” han mostrado interés (pese a la remisión a cualquier obra de anatomía en la que seguro debe estar mejor ilustrado), he pensado compartirla por mediación del blog.

Sin más, y animando a no mirar las referencias hasta comprobar si “nos lo sabemos”, ahí lo dejo para que recordemos los componentes de esta transición entre el Sistema Nervioso Central y el Sistema Nervioso Periférico.

1. Asta dorsal 
2. Asta ventral 
3. Raíz posterior (sensitiva) 
4. Raíz anterior (motora) 
5. Ganglio de la Raíz Dorsal 
6. Nervio espinal 
7. Nervio sinuvertebral Luschka (rama meníngea recurrente) 
8. Ramo comunicante blanco 
9. Ganglio ortosimpático 
10. Ramo comunicante gris 
11. Ramo posterior 
12. Ramo anterior

>Mi ex-menisco (parte II)

>

Procedimientos previos

La Resonancia Magnética es una prueba diagnóstico curiosa.

Firmas un consentimiento, te dejan en gallumbos, te disfrazas con una colorida bata acordonada, y te tumbas en una dura camilla. Meten tu rodilla en un cilindro, la camilla se desliza hacia el interior de un cilindro mayor, y con la presentación del auxiliar / radiólogo “va a ser una media hora, procura no moverte”, la máquina comienza a emitir una secuencia de sonidos aparatosos (nunca mejor dicho).

A partir de ahí, la máquina empieza a hacer bailar las moléculas de tu cuerpo, gracias a un campo magnético unas 15 mil veces superior al campo magnético terrestre. El campo electromagnético se conecta y desconecta consecutivamente, y un receptor capta la respuesta a este trasiego de los “hidrógenos” que nos componen. Es una respuesta en forma de señales de radio que la computadora transforma en imágenes, que describen la forma aproximada de los órganos y tejidos sometidos a este moderno imán.

De todo esto, ni te enteras. Únicamente oyes los ruidos, y si uno es claustrofóbico, pues supongo que muy bien no lo debe pasar. Particularmente, las 2 veces que me han hecho una “reso” me he quedado dormido a los 5 minutos de empezar.

Otros procedimientos previos a la cirugía son los englobados en el “preop”, el preoperatorio, también llamadas a nivel popular “las pruebas de anestesia”. Para una artroscopia, salvo indicativos de riesgo, incluyen una entrevista con el anestesista (donde vuelves a firmar un consentimiento por si te da un patatús), una analítica (con esos 4 tubos de oscura sangre que te usurpan) y el ECG (electrocardiograma).

Con todo esto, te dan un “apto médico para operar”.

Por consenso con el traumatólogo (a quien también, por cierto, firmas un consentimiento informado) , yo dejé de usar las muletas, que en los últimos días utilizaba para desplazamientos largos. Además, y por decisión propia, empecé a fortalecer cuádriceps con isométricos intensos de cuádriceps, gemelos e isquiotibiales, ¿dolía?, pues un poco, más que nada porque como la extensión completa  hacía tiempo que no se encontraba dentro del repertorio motriz de mi rodilla, el hecho de que el tendón rotuliano le pegara esos tirones a la tibia hacia delante no era del todo bien aceptado por mi cerebro. Pero no podía permitir que mi musculatura, inocente de todos los cargos, pagara el pato de la lesión del menisco y después no ejecutara como debía su preciada función.

También trabajé los movimientos extremos en la otra pierna, con hiperflexiones e hiperextensiones, por varias razones: para estirar la musculatura que tanta faena llevaba realizando los 2 últimos meses, en que la pierna sana se había convertido en el principal motor de la marcha, transferencias a sedestación,… pero también por razones de salud representacional; espero que algo de información cruzara, y la porción de mi córtex somatosensorial y somatomotor encargado de integrar la información ascendente y descendente relacionada con mi rodilla lesionada, se enriqueciese de estos movimientos para no olvidar que eran posibles y necesarios, que aunque llevara tiempo sin alcanzarlos, pronto volverían a ser requeridos. Cuando doblaba “a tope” mi rodilla sana, cerraba los ojos e imaginaba que doblaba las dos, y lo mismo al extenderlas.

Alimentando homúnculos, vamos.

Y con todo ello, me planté el día de la intervención en admisión del hospital, dispuesto a dejarme operar la rodilla. Algo de lo que seguiremos hablando.

>Mi ex-menisco (parte I)

>

Rompiéndose cosas

Durante algunas entradas voy a utilizar el blog como diario de mi ex-menisco.

Os explico.

Aquí nos encontramos un amigo y yo corriendo en  la Media Marathón de Alaquàs del año pasado

Practico el atletismo desde muy joven. Aunque ha habido alguna que otra incursión en otros deportes, como el baloncesto, ciclismo, natación, incluso últimamente el yoga, lo mio es correr. Curiosamente, corriendo nunca he fastidiado ningún trozo de mi anatomía. No discutiré la idea de un compañero del club que afirma que esto de correr deseca nuestras neuronas, pero eso ahora no viene a cuento.
Lo cierto es que la genética humana predispone nuestra anatomía para correr, saltar y trepar, yo acepté esta invitación de la naturaleza y opté por la primera opción deportiva hace más de 20 años.

Hace 2 meses, tras permanecer de cuclillas unos 15 minutos, me levanté haciendo un giro con el tronco, y la exigencia mecánica a la que sometí a mi rodilla derecha concluyó en un chasquido audible que no auguraba nada bueno. Posiblemente, la salud intraarticular de mi rodilla, tras tantos años de carreras, no pasaba ya por su mejor momento. Pero el desencadenante de hiperflexión + rotación de rodilla, con su “cloc”, el dolor agudo en interlinea interna, y una desagradable sensación de presión e inestabilidad, rubricaron un indiscutible punto de inflexión.

Cabezón que es uno, y ajeno al hecho de que si yo hubiese sido un paciente mio, hubiese habido remisión inmediata a traumatología, decidí esperar unas semanas durante las cuales las molestias fueren a menos, y la esperanza de que aquello no era para tanto fueron en aumento. Incluso me permití el lujo de intentar, en tres ocasiones, la reincorporación al deporte, saliendo infructuosamente a correr unos minutos.

Pero no, mi rotura pediculada del menisco interno no estaba por la labor de ir a cicatrizar, siendo una estructura avascular como es, y mi querido cuerpo me regaló un bonito hinchazón de rodilla y una oportuna cojera. Semanas después se repitieron los síntomas agudos iniciales, en respuesta a gestos prácticamente inocuos, y la evidencia (más la insistencia de aquellas queridas personas que me rodean y soportan), terminó imponiéndose a mi cabezonería,  y acudí al traumatólogo.

Una exploración tan breve como correcta, y el informe del radiólogo al valorar la resonancia magnética, aseguraron la necesidad de una artroscopia para reparar el destrozo.

Y así llegamos a la cirugía, que me dejo para las siguientes entradas.

>Aníbal y el Camino de Santiago

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En una inspiración, descansando de la lectura de Africanus, el hijo del Cónsul, una magnífica obra histórica de Santiago Posteguillo, me he decidido a razonar.

Aníbal, general de los cartagineses, decidió vengar la muerte en batalla contra unos bárbaros (nombre que les daban unos ejércitos a los que ellos consideraban sus extranjeros) de su padre Amílcar Barca, masacre que no pudo evitar por un retraso en su auxilio. Y, por el mismo precio, y una vez ascendido por sus senadores de Cartago, invadir y dominar la Roma más imperial y poderosa del momento (nos encontramos allá por el 220 a.C.).

Para empezar, en unos 8 meses asedió y aniquiló nuestra bonita ciudad de Sagunto, algo que tocó lo suficiente las narices a los romanos como para declarar formalmente la guerra.

Sin complejos, y conduciendo un ejército de más de 10000 guerreros entre procedentes de Cartago y aliados que se anexionaban a la causa (por razones en las que mejor no entraremos), Aníbal emprendió su excursión desde nuestra Hispania, cruzando Pirineos, y diversidad de territorios, siguiendo una excelente estrategia militar, y eligiendo las batallas a conveniencia, hasta los Alpes.

Roma, que le veía los cuernos al toro después de un par de humillantes derrotas frente a los cartaginenses, respiró tranquila al pensar que la cordillera alpina, entrando como estaba el invierno, se encargaría de frenar finalmente a este amenazante guerrero. Fue una de las múltiples veces en que los romanos subestimaron a Aníbal (caro les costaría en años posteriores). Porque Aníbal, y su ejército, que incluía unos 60 elefantes, consiguió superar las penurias del viaje y superar los Alpes.

Y aquí llega mi razonamiento.

Recuerdo los comentarios de multitud de gente alrededor del Camino de Santiago. De la dureza de la marcha, de lo mal que se pasa con los pies, de la semana de vacaciones que procuran después para recuperarse de una semana de caminatas, de la incomodidad de los lechos de los albergues, y de lo mucho que pesa la mochila.

Partimos de la idea de que las personas que deciden hacer el Camino de Santiago están sanas, y que su educación es la que corresponde a la época en que vivimos. Y me pongo a valorar cuantos de los animados senderistas llegarían, no a superar el trayecto alpino de Aníbal (en la tele vemos alpinistas que acaban con pies amputados por menos que eso), simplemente a completar un par de jornadas de travesía, sobre todo si los equipamos con esas rudimentarias pieles de oveja como abrigo, unas botas de piel vacuna (en el mejor de las casos), y una capa para los más afortunados, sumando además alguna que otra espada, escudo y casco en sustitución de la mochila ergonómica y el bastón de fibra de carbono. Y, si hace falta, les dejamos de ventaja hacerlo con barritas energéticas, bebidas isotónicas y pamplinas macrobióticas (por decir algo…). Incluso que se lleven el móvil.

La idea que intento sugerir es aquello de “cómo hemos cambiaaaado”

Y, esta vez algo más en serio, me planteo cómo se ha adaptado nuestro cerebro a la hora de responder a las diferentes aferencias externas, cómo ha sustituido las respuestas destinadas a la supervivencia por otras menos extremas en la búsqueda del confort. O más bien, cómo ha modificado sus umbrales a la nueva forma de existencia.

¿y qué pasa con el dolor?

cuando la nocicepción se despierta por trivialidades, ya que no recibimos espadazos, ni caemos rodando unos treinta metros de pendiente por la montaña, nos rompemos pocos huesos en nuestra vida, tampoco escapamos de la cascada de pez ardiendo sobre nuestra espalda, ni de los latigazos por robar una hogaza de pan (porque el hambre sí es hambre), vamos, en estas condiciones, con frigorífico para conservar los alimentos que ya no requerimos cazar, cámaras de aire en las zapatillas para recorrer dos kilómetros, con nuestro estrés por la incapacidad de afrontar lo que abusivamente nos hemos ido imponiendo a nosotros mismos, y habituados al uso de pastillas multicolores para silenciar los mínimos atisbos de dolor,…

¿cómo el dolor no va a saltar a la mínima?

¡¡¡si es que se aburre!!!

El dolor, como sistema protector en perenne alerta no se nutre ni aprende de la nocicepción esperada que no recibe, (como un alumno que se queda sin clases), y se vuelve ilusorio, divagante y obsesivo,…

se torna desproporcionado, tardío, incluso injustificado a veces,

se vuelve…

crónico?

>Cáncer (II)

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Los fisioterapeutas formados en neurobiología del dolor estamos preparados para reconocer y abordar el dolor crónico relacionado con los procesos de Sensibilización Central.

La neurociencia nos aporta argumentos para entender la continuidad en la experiencia dolorosa de nuestros pacientes, pese al estado de salud de los tejidos en los que se proyecta.

Ahora bien, la importancia de un buen diagnóstico para respaldar estos abordajes del dolor es especialmente necesaria en estos casos.

Dado que muchas veces somos los fisioterapeutas los profesionales sanitarios que en primera instancia nos encontramos con estos pacientes, resulta de vital importancia conocer aquellos cuadros clínicos cuya malinterpretación, por semejanzas en la presentación de los síntomas, puede despreciar la presencia de posibles entidades patológicas de gravedad, y retrasar con ello la remisión al especialista oportuno.

He pensado que dedicar algunas entradas a estas entidades clínicas, puede ayudarnos a sospechar de ellas, para con ello derivarlas con mayor celeridad.

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Cáncer (II)

Características del dolor oncológico

Como comentábamos en la entrada anterior dedicada al cáncer, el 30% de los pacientes oncológicos padece dolor en algún momento de la enfermedad. El llamado dolor oncológico puede relacionarse con el tumor, con el tratamiento del mismo (dolor iatrogénico), o con ninguno de los dos.

Cuando el dolor se relaciona directamente con el tumor (lo que ocurre en la mayoría de los casos de dolor oncológico), los tejidos óseo, nervioso y/o visceral pueden estar implicados.

Las metástasis óseas son la causa más frecuente de dolor. La razón de que la invasión ósea del tumor provoque dolor es, en principio, la síntesis de prostaglandinas relacionadas con la sobrecargada actividad osteoclástica y osteoblástica, aunque también puede estar indicando una fractura patológica en el hueso en que asienta la metástasis, que despierta la nocicepción local y/o comprime otras estructuras neuro-vasculares.

Uno de cada cuatro pacientes oncológicos desarrolla dolor en relación con el tratamiento recibido: la radioterapia y/o quimioterapia, o la cirugía.

Por último, se calcula que el 10% presenta un dolor sin relación ni con el tumor ni el tratamiento del mismo.

Los fisioterapeutas escuchamos historias de dolor en nuestros exámenes subjetivos y los provocamos en  los exámenes físicos. Exploramos movimientos y sensibilidad de estructuras, y en algunos casos, algunos signos pueden desviar nuestra atención de los cuadros estrictamente mecánicos hacia la posibilidad de patología tumoral. Aunque la mayoría de las veces, este dolor tiene una naturaleza benigna, es preferible la detección y remisión precoz.

Un primer indicativo es la incongruencia entre los tests y/o tratamientos con diana en un problema mecánico: un comportamiento clínico inesperado ante unas pruebas diagnósticas mecánicas, o ausencia de respuesta al tratamiento, debe empezar a advertirnos.

Otras características del dolor y de la exploración pueden ser también indicativas de alerta:

• Dolor de fondo. Aunque varía en intensidad y zona de proyección, el dolor está presente de forma implacable, constante y continua. Nunca hay “silencio”, siempre está el dolor como una “musiquilla” de fondo.
• Más signos que síntomas. Al explorar, encontramos en los tests hallazgos más significativos, más llamativos que lo que cabría esperar según lo reportado por el paciente (síntomas).
• Final vacío. Cuando exploras de forma pasiva una articulación, puede dar la sensación de que el tope final “no ejerce tope”, sino una sensación de vacío. Es espacialmente característico este hallazgo cuando se explora la flexión de cadera.
• Dolor nocturno.
• Clínica radicular de más de 3 niveles en área cervical, o más de 2 niveles en área lumbar.
• Clínica radicular de L1 o L2.
• Asimetría o clínica relevante al testar de forma neurodinámica el nervio obturador.
• Bilateralidad en los síntomas y signos., y distribución del dolor infrecuente.

>Cáncer (I)

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Los fisioterapeutas formados en neurobiología del dolor estamos preparados para reconocer y abordar el dolor crónico relacionado con los procesos de Sensibilización Central.

La neurociencia nos aporta argumentos para entender la continuidad en la experiencia dolorosa de nuestros pacientes, pese al estado de salud de los tejidos en los que se proyecta.

Ahora bien, la importancia de un buen diagnóstico para respaldar estos abordajes del dolor es especialmente necesaria en estos casos.

Dado que muchas veces somos los fisioterapeutas los profesionales sanitarios que en primera instancia nos encontramos con estos pacientes, resulta de vital importancia conocer aquellos cuadros clínicos cuya malinterpretación, por semejanzas en la presentación de los síntomas, puede despreciar la presencia de posibles entidades patológicas de gravedad, y retrasar con ello la remisión al especialista oportuno.

He pensado que dedicar algunas entradas a estas entidades clínicas, puede ayudarnos a sospechar de ellas, para con ello derivarlas con mayor celeridad.

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Cáncer (I)

Los fisioterapeutas somos los profesionales sanitarios que con más frecuencia nos enfrentamos al dolor como problema en nuestros pacientes. Dada la elevada incidencia del cáncer en la población (se calcula que una de cada tres personas presentará en algún momento de su vida un proceso maligno potencialmente mortal, y en la actualidad es, después de la cardiopatía, la causa de muerte más frecuente), y dada la concomitancia de dolor en determinados cuadros de cáncer (el 30% de los pacientes de cáncer desarrolla un proceso de dolor en algún momento de la enfermedad), podemos afirmar que los fisioterapeutas nos enfrentamos a la patología cancerosa con una frecuencia más alta de lo que aparentemente somos conscientes.

Creo que son datos que deben impulsarnos a ampliar nuestras nociones acerca del cáncer y de su incidencia, y sobre todo a reconocer aquellos signos que, dentro de una exploración física, nos advierten de su presencia.

En esta y consecutivas entradas vamos a revisar los indicativos de alarma que deben llamar la atención hacia un posible proceso maligno. Señales que, desde la prudencia, deben invitarnos a remitir al paciente a un estudio más específico, preferentemente por un oncólogo.

Mejor empecemos por el proceso de anamnesis.
En la consulta, antes de realizar la exploración física, y dentro del examen subjetivo, una correcta interpretación de la entrevista con el paciente puede ya advertirnos de la presencia de un cuadro oncológico.
Algunos de estos indicativos, extraídos del relato de nuestro paciente, son principalmente:

• Variaciones en hábitos de micción o defecación.
• Úlceras que no cicatrizan.
• Hemorragia o flujo no habitual.
• Engrosamiento o bulto en la mama u otro lugar.
• Dificultad para tragar o indigestión prolongada.
• Variaciones evidentes en una verruga o lunar.
• Tos o ronquera persistente.

Son todas buenas razones para intuir, teniendo además en alta consideración la historia familiar de cáncer, que algún proceso o crecimiento anormal puede estar dándose en el paciente, y es función del oncólogo determinar su importancia. Como fisioterapeutas, es nuestro deber reconocer y derivar.

A este respecto, y para cerrar esta primera entrada, la British Journal of General Practice publicó recientemente los resultados de un estudio en que cruzaron los resultados de 25 estudios anteriores, obteniendo como conclusión los siguientes 8 predictores de cáncer:

• presencia de sangre en la orina,
• anemia,
• sangre en el recto,
• bultos en las mamas,
• tos acompañada de sangre,
• dificultad al tragar,
• sangrado vaginal después de la menopausia,
• resultados anómalos en las revisiones de próstata.